Summary

Laparoscopic surgery is a challenge for the entire surgical team, not only the operating room staff but also the nursing staff on the ward. The longer operating time is compensated by the shorter recovery period. Classical postoperative protocols for patients who have had colorectal surgery had to be rewritten for patients operated on laparoscopically. Surgeons had to get accustomed to a tangle of wires, tubes and new devices cluttering the operating field on the OR. Operating room nurses have had to learn to deal with all this new equipment, from ultrasonic cutting tools to video recorders to endostaplers, becoming video camera operators and much more in the process. This thesis aims to evaluate the merits of the laparoscopic approach to the surgical treatment of the various benign colonic diseases. In this context, two questions were to be addressed. Is the laparoscopic approach feasible for benign colonic processes, and what are the benefits of the laparoscopic approach?

Chapter 1. This is an introduction.

Chapter 2. Laparoscopic approach of diverticular disease, consists of two articles. The first paper discusses the feasibility of the laparoscopic approach to diverticular disease. Because this disease does not demonstrate uniformity, we have constructed a classification of four grades, based on the extent of the disease and contributing factors such as fistulas. Two surgical techniques are discussed: the assisted laparoscopic resection (ALR) and the dissection facilitated laparoscopic resection (DLR). We attempt to identify pre and peroperative factors for selecting the best procedure for the patient, depending on the severity of the diverticulitis and relying on the classification we made.The second article compares the two techniques on operating time, conversion rate and costs. The conclusion is that laparoscopic facilitated resection is a feasible intervention for all forms of complicated diverticular disease with marked reductions in operating time, conversion rate and operative and general costs.

Chapter 3. Laparoscopic approach of inflammatory bowel disease, also consists of two articles. The first describes the combined experience of two academic centers, the Departments of Surgery at Leiden University Medical Center and the Vrije Universiteit in Amsterdam.

Inflammatory bowel disease (IBD) is the name for a group of benign diseases ranging from Crohn’s disease, which can involve any part of the entire digestive tract to diseases such as ulcerative colitis which strikes the colon and rectum. A conservative approach is the form of treatment, surgery being indicated once complications develop or the disease becomes refractory to medication and enemas. Conventional surgery, however, can result in disabilities or disfigurement.

Patient characteristics, indications for surgery, results and final outcome of the patients are reported. The conclusion is that future trials must prove the differences between laparoscopic and conventional approaches and provides justification for these elaborate and prolongued surgical interventions. What is already more than clear is the cosmetic superiority of laparoscopy.

The second article is a feasibility study of laparoscopic assisted subtotal colectomy and proctocolectomy. Subtotal colectomy implies the resection of the whole colon with the exception of the rectum. Indications for this type of resection include ulcerative colitis, Crohn’s disease, familial colonic polyposis, morbid obstipation and multiple colon carcinomas. Following subtotal colectomy, several possibilities exist, such as to leave the rectal stump closed and to create an ileostomy; to perform an ileo-rectal anastomosis; to resect the rectum (proctocolectomy) and to create an ileostomy or a continent ileostomy; or to perform a restorative procedure by means of an ileo-anal pouch anastomosis. During the subtotal colectomy, mobilization of the hepatic and splenic flexures are an important part of the procedure necessitating a near-total midline incision from xiphoid down to the pubis. Laparoscopic mobilization of the whole colon with division of its mesentery is feasible and may have important advantages such as a smoother recovery but especially a better cosmetic result, an important consideration for a young group of patients in whom conventional surgery signifies an important obstacle. The article discribes the experience of a consecutive group of twenty-two patients who underwent a laparoscopic assisted subtotal colectomy (or proctocolectomy) for benign colonic diseases. Surgical technique, complications and results are discussed. It concludes that laparoscopic assisted total colectomy followed by a Pfannenstiel incision to complete the operative procedure is a feasible intervention for young patients with IBD and familial colonic polyposis. The protection of the abdominal wall integrity and subsequent cosmetic outcome are considered very important in this patient’s group.

Chapter 4. Laparoscopic techniques for stoma creations is a paper on indications for creation of an ileostomy or colostomy along with a description of operative technique, results and complications. Furthermore we think that less experience is required in laparoscopic stoma creation than in laparoscopic bowel surgery and that it may be considered as the ideal first step to start with.

Chapter 5. Laparoscopic surgery in the treatment of colonic polyps describes a laparoscopic surgical intervention to remove polyps that are otherwise impossible to remove by an endoscopist because of their size or localization. The indications for surgery, operative localization and technique as well as results and complications are discussed. We concluded that with a broad knowledge of the principles about the increasing possibility of polyps (by their size) to harbour an invasive carcinoma, a polyp that cannot be removed by colonoscopy should be approached by laparoscopy. Conservative or oncological resection will depend on palpation of the polyp and its size.

Chapter 6. Laparoscopic rectopexy for complete rectal prolaps. Complete rectal prolaps is defined as the protrusion of all layers of the rectal wall through the anal sphincter complex. About 75% of patients with rectal prolapse suffer from anal incontinence, a social inhibiting condition. This article evaluates the clinical outcome of laparoscopic rectopexy and determines whether clinical improvements are associated with changes in manometric and endosonographic findings. The method used, is the laparoscopic counterpart of the abdominal Ripstein procedure. We conclude that laparoscopic rectopexy is a technically feasible method, that resulted in improved continence in the majority of our patients. This was associated with a significant increase in continence grade without important worsening of constipation’s rate. Anorectal function study demonstrated a (partial) recovery of the internal anal sphincter. Moreover, laparoscopic rectopexy combines the low morbidity of minimally invasive surgery with the good clinical outcome of abdominal rectopexy.

Chapter 7. Laparoscopic rectosigmoid colpopoiesis: does it benefit our transsexual patients? This is an article written with the department of plastic and reconstructive surgery of our hospital.

Situations whereby inversion of the combined penile and scrotal skin flaps for vaginoplasty in male-to-female transsexuals has not led to functional results, rectosigmoid colpopoiesis offers an immediate solution to a complicated and difficult problem. However, open colpopoiesis involves major surgery and it may be associated with substantial extended morbitity and hospitalization, short-term and long-term unfavorable results and extensive scarring of the abdomen. To reduce this associated morbidity we employ a laparoscopically assisted approach, and a total laparoscopic rectosigmoid colpopoiesis. We conclude that our patients benefited from this procedure and advocate considering a total or partial laparoscopic approach whenever secondary rectosigmoid colpopoiesis is indicated in male-to-female transsexuals.

Samenvatting

Laparoscopische chirurgie is een uitdaging voor het gehele chirurgische team, niet alleen voor alle mensen op de OK maar ook voor de verpleging op de afdelingen.

De langdurige operaties worden gecompenseerd door het snelle postoperatieve herstel. De protocollen voor patiënten na grote (klassieke) darmoperaties moesten herschreven worden voor de laparoscopisch geopereerde patiënten. Chirurgen hebben moeten wennen aan draden, slangen en nieuwe apparaten die in en om de patiënt kwamen.

De instrumenterenden hebben met allerlei nieuwe apparaten moeten leren omgaan, van ultrageluid apparatuur tot videorecorders en endostaplers; ze worden zodoende tevens omgeschoold tot cameralieden.

In dit proefschrift is een evaluatie gemaakt van het laparoscopisch opereren van goedaardige aandoeningen van de darm. In deze context werden de volgende vragen gesteld: is de laparoscopische benadering voor goedaardige aandoeningen van de darm zinvol en zo ja, wat zijn de voordelen van deze vorm van chirurgie?

Hoofdstuk 1. Hierin wordt een korte introductie gegeven.

Hoofdstuk 2. De laparoscopische benadering van diverticulitis bestaat uit twee artikelen: het eerste artikel handelt over de laparoscopische benadering; het tweede artikel vergelijkt operatietechnieken.

Aangezien diverticulitis zich op verscheidene manieren kan manifesteren werd een classificatie gemaakt, bestaande uit vier gradaties waarin de ernst en de uitgebreidheid van de ziekte tot uiting komt. Hierbij worden twee laparoscopische benaderingen beschreven: 1. de geAssisteerde Laparoscopische Resectie (ALR) en 2. de Dissectie gefaciliteerde Laparoscopische Resectie (DLR).

In dit artikel proberen wij de pre- en peroperatieve factoren vast te stellen om zodoende, afhankelijk van de ernst van de diverticulitis en onze classificatie, voor de patiënt tot de beste procedure van behandeling te komen.

Het tweede artikel vergelijkt de twee operatietechnieken qua operatieduur, conversies en kosten. Geconcludeerd wordt dat de DLR techniek bij alle vormen van gecompliceerde diverticulitis mogelijk is, waarbij tevens de operatietijd aanmerkelijk korter is, er minder geconverteerd behoeft te worden en de kosten geringer blijken te zijn dan bij de ALR techniek.

Hoofdstuk 3. De laparoscopische benadering van inflammatory bowel disease (IBD) bestaat eveneens uit twee artikelen. Het eerste artikel beschrijft de ervaringen van twee academische centra, van de afdeling Chirurgie van het Leids Universitair Medisch Centrum en van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Inflammatory bowel disease (IBD) is de verzamelnaam van een groep goedaardige aandoeningen van de darm. Hiertoe behoren onder andere de ziekte van Crohn die zich kan uiten in de gehele tractus digestives en ziekten als Colitis ulcerosa die slechts tot uiting komt in de dikke darm en het rectum. Standaard geldt een medicamenteuze behandeling en er wordt pas overgegaan tot chirurgie als er zich complicaties voordoen of als de ziekte niet meer reageert op de standaard behandeling. Conventionele chirurgie leidt veelal tot grote littekens. Het artikel beschrijft de patiënten karakteristieken, de indicaties voor chirurgie en de resultaten.

Wij concluderen dat er nog meer onderzoek verricht dient te worden naar de verschillen tussen de conventionele en de laparoscopische benadering. Zonder twijfel echter kan gesteld worden dat de laparoscopische benadering in cosmetisch opzicht superieur is.

Het tweede artikel betreft een studie naar de laparoscopische benadering voor een totale of subtotale colectomie. Bij een subtotale colectomie wordt de gehele dikke darm verwijderd met uitzondering van het rectum. De indicaties voor een dergelijke operatie zijn onder andere colitis ulcerosa, M. Crohn, familiaire poliposis, morbide obstipatie en multipele colon carcinomen. Indien een subtotale colectomie wordt verricht, zijn er enkele mogelijkheden:

• Geen reconstructie wat inhoudt het sluiten van de rectum stomp en het maken van een eindstandig ileostoma of een continent ileostoma;
• Wel reconstructie middels een ileorectale anastomose. Er kan ook gekozen worden voor het creëren van een ileoanale pouch. Er dient dan eerst nog een resectie van het rectum verricht te worden (proctocolectomie).

Bij een conventionele subtotale colectomie is het mobiliseren van de flexura hepatica en de flexura lienalis een belangrijke stap in de procedure. Hiervoor is een maximale expositie nodig wat inhoudt een incisie van het xipoid tot aan het os pubis.

De laparoscopische mobilisatie van het gehele colon is goed mogelijk en tevens wordt het mesenterium doorgenomen. Dit kan een aantal belangrijke voordelen met zich meebrengen, zoals een sneller herstel en een beter cosmetisch resultaat. Met name dat laatste is een belangrijke overweging voor deze patiëntengroep (meestal jong). Het artikel beschrijft de ervaringen opgedaan aan de hand van een groep van 22 patiënten waarbij een laparoscopische subtotale of een totale colectomie werd verricht in verband met goedaardige aandoeningen. De chirurgische techniek, de complicaties en de resultaten worden besproken. De conclusie van het artikel is dat een laparoscopisch geassisteerde totale colectomie, gevolgd door een Pfannenstiel incisie om de procedure te complementeren, verricht kan worden bij jonge patiënten met IBD of familiaire polyposis.

Het behouden van de integriteit van de buikwand, met als bijkomend voordeel een fraai cosmetisch resultaat, moet als zeer belangrijk beschouwd worden voor deze patiëntengroep.

Hoofdstuk 4. De laparoscopische technieken voor het aanleggen van een stoma is een artikel waarin de indicaties en de technieken beschreven worden voor het aanleggen van een ileostoma of een colostomie. Wij zijn van mening dat de ervaring die wordt opgedaan met het laparoscopisch aanleggen van een stoma een ideale eerste stap is naar laparoscopische darmchirurgie.

Hoofdstuk 5. De laparoscopische behandeling van colon poliepen beschrijft een laparoscopisch chirurgische techniek voor het verwijderen van poliepen die via een colonoscopische benadering niet verwijderbaar blijken te zijn. De reden hiervoor is de grootte en/of de locatie van de poliep. De chirurgische indicaties, de operatieve localisatie en techniek alsmede de resultaten en complicaties worden bediscussieerd. Wij komen tot de conclusie dat met alle kennis die aanwezig is over poliepen en hun mogelijke kwaadaardige ontaarding het noodzakelijk is om een poliep te verwijderen. Mocht dit colonoscopisch niet lukken, dan kiezen wij voor een laparoscopische benadering. Conservatieve of oncologische resecties worden verricht indien de poliep bij palpatie maligne aanvoelt of als deze te groot is.

Hoofdstuk 6. De laparoscopische rectopexie voor de behandeling van een volledige rectale prolaps. Een volledige prolaps is gedefinieerd als een protusie van alle lagen van de rectale darmwand door het anale sphincter complex.

Bij 75% van de patiënten met een rectale prolaps komt incontinentie voor die sociaal invaliderend is. Dit artikel probeert de klinische resultaten van de laparoscopische rectopexie te evalueren en zo te bepalen of de klinische verbeteringen geassocieerd zijn met veranderingen in de manometrische en endo-echo bevindingen. De operatietechniek die gebruikt wordt is de laparoscopische variant van de Ripstein procedure. Wij komen tot de conclusie dat de laparoscopische benadering een technisch goed uitvoerbare procedure is met gunstige resultaten. Hierbij werd de verbetering van de continentie niet verkregen door een toename van obstipatie. Het anorectale functie onderzoek liet een (partieel) herstel zien van de interne anale sphincter. De laparoscopische techniek combineert de lage morbiditeit van deze benadering met de goede functionele resultaten van de abdominale rectopexie.

Hoofdstuk 7. De laparoscopische rectosigmoid colpopiesis. Dit artikel is geschreven samen met de afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie van de Vrije Universiteit in Amsterdam.

Bij man naar vrouw transsexuelen wordt een vaginoplastiek verricht, gebruikmakend van een gecombineerde inversie van de penile en scrotale huid. Wanneer een slecht functioneel resultaat bereikt is, is de rectosigmoid colpopoiesis een directe oplossing voor dit moeilijke probleem. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de conventionele chirurgische benadering  gepaard kan gaan met enige morbiditeit, verlengde hospitalisatie en uitgebreide littekenvorming. Om deze morbiditeit te verlagen en vooral een beter cosmetisch resultaat te verkrijgen, maken wij gebruik van de laparoscopisch geassisteerde en de totale laparoscopische rectosigmoid colpopoiesis. Wij stellen vast dat onze patiënten veel baat hebben bij deze procedure en propageren dus het gebruik van een totale of partiële laparoscopische benadering indien een secundaire rectosigmoid colpopoiesis is geïndiceerd bij een man-vrouw transsexueel.

CURRICULUM VITAE

Quirinus Adrianus Johannes Eijsbouts werd geboren op 23 maart 1957 in Rotterdam. Hij haalde zijn VWO eindexamen in 1977 en begon in 1978 aan zijn studie geneeskunde aan de Rijksuniversiteit  Groningen; in 1988 behaalde hij aldaar zijn artsenbul. In 1989 werd hij aangesteld als assistent-niet-in-opleiding in Het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag. In 1990 kwam hij in opleiding tot algemeen chirurg op de afdeling Heelkunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam (opleiders: Prof.dr. R.I.C. Wesdorp en Prof.dr. H.J.Th.M. Haarman). Drie jaar van de opleiding werd in Haarlem in het Kennemer Gasthuis locatie EG genoten (Dr. A.R. Koomen). In 1996 werd hij ingeschreven in het specialisten register en begon in 1997 met zijn fellowship gastro-intestinale chirugie  op de afdeling Heelkunde van  het VU Ziekenhuis (opleider: Dr. M.A. Cuesta). Sinds 1999 is hij lid van de maatschap Chirurgie van De Heel Zaans Medisch Centrum.

Zô g’et makt zô heddet!